Auch wenn man mit diesem Thema häufig nichts und niemanden hinter dem Ofen vorholen kann, so ist und bleibt es wichtig: Dokumentation!
Tatsache ist, dass die Dokumentationspflicht des Arztes in §630f BGB geregelt ist. Ärzte werden hierdurch in der Hauptsache verpflichtet, eine Patientenakte zu führen. Hier sind alle Aspekte der Behandlung inklusive der Maßnahmen und Behandlungsergebnisse festzuhalten und Patienten haben auch das Recht, diese Dokumentation einzusehen. Hierdurch soll die regelrechte, fachlich korrekte Behandlung unterstützt werden und stets überprüfbar sein.
Durch diese Regelung liegt die „Beweislast“ im Falle eines Streits beim Arzt, wenn dieser nicht adäquat dokumentiert hat. Dies bedeutet, dass im Falle einer lückenhaften Dokumentation der Arzt beweisen muss, dass den Streit betreffende Aspekte nicht Folge des ärztlichen Handelns sind. Schwierig.
Die gute Nachricht für den Arzt: eine korrekte Dokumentation gilt als Beweis für die regelrechte Durchführung. Oder auf vereinfacht ausgedrückt: was der Arzt schreibt, das wird dann auch geglaubt und man geht davon aus, dass die dokumentierte Durchführung regelrecht abgelaufen ist. In diesem Fall müsste also der Patient im Streitfall beweisen, dass dies nicht so ist.
Wichtige Aspekte für den richtigen Umgang der Dokumentation sind:
– Die Dokumentation kann sowohl in Papierform als auch elektronisch (digital) erfolgen. Für eine der beiden Varianten muss man sich jedoch entscheiden.
– Die Dokumentation muss zeitnah erfolgen und soll auch den zeitlichen Zusammenhang der einzelnen (Behandlungs-) Schritte nachvollziehbar wiedergeben.
– Änderungen in der Akte sind erlaubt. ABER: Werden Inhalte in der Akte geändert, müssen diese Änderungen nachvollziehbar sein. Dies impliziert, dass der ursprüngliche Eintrag weiterhin erkennbar ist und die Änderungen mit Angabe von ändernder Person, Datum und Uhrzeit dargelegt ist.
– Alle Eintragungen müssen so durchgeführt werden, dass ärztliche Kollegen die Inhalte verstehen. Nur Gerüchte behaupten, dass Laien -also beispielsweise Patienten, die nicht in medizinischen Berufen sind- die Inhalte verstehen müssen. Man darf sich also „medizinisch“ ausdrücken, so wie es interkollegial üblich ist.
– Die Dokumentationspflicht beinhaltet „sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige und künftige Behandlung wesentlichen Maßnahmen und deren Ergebnisse, insbesondere die Anamnese, Diagnosen, Untersuchungen, Untersuchungsergebnisse, Befunde, Therapien und ihre Wirkungen, Eingriffe und ihre Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen.“ …gehört also so einiges rein und es lohnt sich, hier ein „Grundkonzept zu erstellen, damit nichts in Vergessenheit gerät.
Taucht man tiefer in diese Materie ein, kann es tatsächlich sogar spannend werden. Schließlich ist jeder mal Patient und medizinisches Personal hat die Dokumentation zwischenzeitlich in ihren Alltag mit aufgenommen.
Also: informiert euch und vergesst nicht: „wer schreibt, der bleibt“.
Entgegen der sonst üblichen Haltung erwähne ich nun in diesem Blogbeitrag ausdrücklich, dass dieser Beitrag keine juristische Beratung ersetzt und formale Fehler theoretisch möglich sind. In konkreten Streitfällen empfehle ich den direkten Kontakt zu einem (Medizin-) Juristen.
Wenn du mit mir auf medizinischer Ebene „fachsimpeln“ möchtest, Fragen oder Anmerkungen zu diesem Thema hast, dann kontaktiere mich doch gern über die sozialen Medien oder schreib mir eine Mail.
Bis dahin,
Sebastian.
P.S.: Zu Medizin und Juristerei fällt mir noch ein, dass ich diesbezüglich den Kontakt und den Podcast der RETTUNGSAFFEN schätze. Hört mal rein. Lohnt sich!