DR. Sebastian Casu

Schwer kranke COVID-19 Patienten werden häufig beatmungspflichtig und präsentieren sich auf Intensivstation teilweise mit dem Bild eines ARDS.
Mirja Mittermaier und KollegInnen haben im Oktober 2020 erste Daten einer Studie veröffentlicht, die sich mit der Evaluation optimaler PEEP-Einstellungen und der Bauchlage bei solchen Patienten beschäftigte.

Methode:

• 23 COVID-19 Patienten mit ARDS wurden als Teil einer prospektiven Observationsstudie eingeschlossen.
• 15 Patienten wurden mechanisch beatmet und nach Intubation 15 Tage beobachtet.
• 9 dieser 15 Patienten wurden zudem intermittierend in Bauchlage behandelt.
• Den initialen PEEP in den Beatmungseinstellungen wählte man anhand der benötigten Sauerstofffraktion nach derzeit gültiger ARDS-net Tabelle (High PEEP).
• Die Patienten wurden lungenprotektiv (6ml/kg) druck- oder volumenkontrolliert beatmet; die Atemfrequenz richtete sich nach Notwendigkeit der CO2-Elimination.
• In der Findungsphase nach dem besten PEEP, wurden Patienten volumenkontrolliert mit konstanter Atemfrequenz, konstantem FiO2 uns konstantem Tidalvolumen beatmet, wodurch man den Effekt tatsächlich auf den PEEP zurückführen konnte.
• Es wurde mindestens 10 Minuten abgewartet, bevor eine Reduktion des PEEP (schrittweise, 2mbar pro Schritt) erfolgte.
• Zuvor erfolgte die Entnahme einer arteriellen Blutgasanalyse mit Dokumentation der aktuellen Beatmungsparameter.
• Der optimale PEEP wurde anhand des PaO2/FiO2 Verhältnisses (Horowitz-Index) definiert.
• Grundsätzlich lag das Ziel bei einer Sauerstoff-Sättigung zwischen 90-95%.
• Ein Beatmung in Bauchlage wurde durchgeführt, wenn der Horowitz-Index < 150 mmHg lag.
• In Bauchlage verblieben die Patienten durchschnittlich 15,4 Stunden in ebenfalls durchschnittlich 6,2 Tagen.
• Bei Patienten unter Lagerungstherapie erfolgte die „Best-PEEP“ Bestimmung nach 4 Stunden in Rückenlage und nach 12 Stunden in Bauchlage.
• Röntgenuntersuchungen des Thorax wurden nach knapp 6 Stunden in Rückenlage durchgeführt und durch 2 Radiologen beurteilt.

Ergebnisse:

• Nach Intubation und mechanischer Beatmung der zuvor mittels HFNC behandelten Patienten zeigte sich eine Besserung der Oxygenierung sowie eine Regredienz der Konsolidierungen im Röntgen.
• Hohe PEEP-Einstellungen wurden in der Frühphase des ARDS bei diesen COVID-19 Patienten benötigt, um ein optimales PaO2/FiO2 Verhältnis zu erreichen. Der optimale PEEP lag bei 17,9 (SD +/- 3,6) mbar.
• Bauchlage verbesserte die Oxygenierung in der Frühphase des ARDS bei COVID-19 Patienten.

Mein Fazit:
Natürlich ist die Anzahl der Studienpopulation ausgesprochen klein und nicht zuletzt aus diesem Grunde auch nicht geeignet, um ein definiertes Outcome in Abhängigkeit der untersuchten Parameter zu prüfen.
Dennoch zeigt sich eine Tendenz, die bewährte Strategien in der Behandlung des frühen ARDS bei COVID-19 Patienten zu unterstützen scheint.
Patienten zeigten nach Intubation und mechanischer Beatmung bessere Oxygenierung im Vergleich zur vorangestellten Phase mit HFNC.
Es zeigte sich ein Vorteil hoher PEEP-Einstellungen. Die ARDS-net Tabelle (High PEEP) wurde hier mehr oder weniger bestätigt, wobei die hier als optimal dokumentierten PEEP-Werte durchschnittlich etwas höher waren als in der Tabelle angegeben.
Die Bauchlage bei genannter Indikationsstellung schien vorteilhaft

Die Ergebnisse dieser kleinen Untersuchung unterstützten das bisherige Vorgehen vieler Intensivstationen in der Behandlung von COVID-19 Patienten mit ARDS und ist sicherlich ein guter Beginn bis weitere Daten zur Verfügung stehen, die zeigen, ob COVID-19 Patienten mit bekannten Strategien behandelt werden sollten oder nicht.

Literatur:

Mittermaier M et al. Evaluation of PEEP and prone positioning in early COVID-19 ARDS

Studie Open Access