Das Wort „Corona“ ist in aller Munde. Das SARS CoV-2 Virus und die damit verbundene Erkrankung COVID-19 hält derzeit die Welt in Atem. Auch in Deutschland bereiten sich Kliniken auf die größte Ausnahmesituation in der Bundesrepublik seit dem zweiten Weltkrieg vor. Natürlich prasseln Informationen tagtäglich auf uns ein und der Wunsch nach einem Wundermittel oder einer Art Wunderkonzept ist groß. Und so ist es keine Überraschung, dass die Surviving Sepsis Campaign es sich in diesem Zuge nicht nehmen lässt, innerhalb kürzester Zeit Empfehlungen (DOI: 10.1007/s00134-020-06022-5) auszusprechen, um eine Therapiestrategie für das COVID-19 Patientenklientel mit typischem Bild einer Sepsis und eines septischen Schocks auf Intensivtherapiestation vorzugeben. Aber wer hier auf das Zaubermittel hofft, wird -natürlich- schnell enttäuscht.
Letztlich kann man die Intensivtherapie für COVID-19 Patienten banal zusammenfassen: behandelt die septischen COVID-19 Patienten wie alle Patienten mit Sepsis und septischem Schock!
Eine tatsächliche Evidenz für die Wirksamkeit bereits bekannter Virustatika gibt es nicht. Genauso verhält es sich mit Hydrochloroquin und anderen experimentellen Therapieansätzen. Da scheint es tatsächlich sinnvoller, die frühzeitige und kalkulierte Antibiotikatherapie zu erwägen, um eine bakterielle Superinfektion als weiteres Problem dieser septischen Patienten rechtzeitig anzugehen.
Die gute Nachricht ist: COVID-19 Patienten geben uns –trotz des neuartigen Virus- die Möglichkeit, mit unseren bisher bekannten Behandlungsstrategien in die Therapie zu starten. Wir können hier also von unserer alltäglichen Erfahrung profitieren und müssen unsere Teams und alle, die uns in der (Intensiv-)Behandlung in dieser schweren Zeit unterstützen, nicht in neuartige Behandlungsmethoden einführen, die wir selbst nicht routiniert beherrschen und uns verrückt machen. Und das ist ein Vorteil und ein Gewinn für unsere Patienten, zumal wir uns nicht gleichzeitig Gedanken machen müssen, wo wir in dieser angespannten Lage ausreichend „Zaubertrank“ für unsere Patienten beziehen sollen, der Wunder bewirkt. Somit bin ich derzeit nicht überrascht, dass meine –und wohl auch die allgemeingültigen- intensivmedizinischen Regeln abermals greifen: KEEP IT SIMPLE!
Für alle Interessierten, habe ich die Empfehlungen auf Deutsch übersetzt und hier zusammengefasst.
Und da Ihr in der vergangenen Umfrage mit überwältigender Mehrheit dafür gestimmt habt, dass ich zukünftig meinen Senf zu medizinischen Themen dazugebe, wird das wohl nicht die letzte Nachricht sein, die ihr zu diesem Thema von mir hört. Wenn ihr Wünsche zu speziellen Themen oder Fragestellungen habt, dann zögert nicht und hinterlasst gerne einen Kommentar oder schreibt mir eine Mail.
Lasst euch nicht aus der Ruhe bringen und bleibt gesund,
Sebastian.
Surviving Sepsis Campaign: Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)
1. Für Mitarbeiter im Gesundheitswesen, die auf der Intensivstation aerosolerzeugende Verfahren bei Patienten mit COVID-19 durchführen, empfehlen wir im Gegensatz zu üblichem Mund-Nasen-Schutz die Verwendung von angepassten Atemschutzmasken (FFP2 oder gleichwertig) zusätzlich zu anderer persönlicher Schutzausrüstung (d.h. Handschuhe, Kittel und Augenschutz, wie z.B. Gesichtsschutz oder Schutzbrille) (Expertenrat).
2. Wir empfehlen die Durchführung aerosolerzeugender Therapien bei COVID-19 Patienten auf der Intensivstation in einem Unterdruckraum (Expertenrat).
3. Für medizinisches Personal, das die übliche Versorgung von nicht beatmeten COVID-19-Patienten übernimmt, empfehlen wir die Verwendung von üblichem Mund-Nasen-Schutz, zusätzlich zu weiterer persönlicher Schutzausrüstung (d.h. Handschuhe, Kittel und Augenschutz, wie z.B. ein Gesichtsschild oder eine Schutzbrille) (schwache Empfehlung, geringe Evidenz).
4. Für medizinisches Personal, das nicht-aerosolerzeugende Verfahren an beatmeten Patienten mit COVID-19 durchführt, empfehlen wir zusätzlich zu anderer persönlicher Schutzausrüstung (d.h. Handschuhe, Kittel und Augenschutz, wie z.B. Gesichtsschutz oder Schutzbrille) einen üblichen Mund-Nasen-Schutz zu verwenden (schwache Empfehlung, geringe Evidenz).
5. Für medizinisches Personal, das bei Patienten mit COVID-19 endotracheale Intubationen durchführt, empfehlen wir die Verwendung einer video-geführten Laryngoskopie der direkten Laryngoskopie zu bevorzugen, falls verfügbar (schwache Empfehlung, geringe Evidenz).
6. Für COVID-19-Patienten, die eine endotracheale Intubation benötigen, empfehlen wir, dass die endotracheale Intubation von dem Mitarbeiter durchgeführt werden sollte, der am erfahrensten mit dem Atemwegsmanagement ist, um die Anzahl der Versuche und das Übertragungsrisiko zu minimieren (Expertenrat).
7. Für intubierte und beatmete Erwachsene mit Verdacht auf COVID-19:
7.1. Für diagnostische Proben empfehlen wir, vorzugsweise Proben aus den unteren Atemwegen zu entnehmen und diese den Proben aus den oberen Atemwegen zu bevorzugen (Nasen- oder Rachenraum) (schwache Empfehlung, geringe Evidenz).
7.2. Im Hinblick auf Proben aus den unteren Atemwegen empfehlen wir die Gewinnung von endotrachealen Aspiraten gegenüber einer bronchoalveolären Lavage zu bevorzugen (schwache Empfehlung, geringe Evidenz).
8. Bei Erwachsenen mit COVID-19 und Schock empfehlen wir die Verwendung dynamischer Parameter wie Hauttemperatur, Rekapillarisierungszeit und/oder Serumlaktatmessung gegenüber statischen Parametern, um den Flüssigkeitsstatus zu beurteilen. (schwache Empfehlung, geringe Evidenz).
9. Für die initiale Volumentherapie von Erwachsenen mit COVID-19 und Schock schlagen wir vor, die konservative Flüssigkeitsstrategie einer liberalen vorzuziehen (schwache Empfehlung, sehr geringe Evidenz).
10. Für die initiale Infusionstherapie bei Erwachsenen mit COVID-19 und Schock empfehlen wir die Verwendung von Kristalloiden gegenüber Kolloiden (starke Empfehlung, mäßige Evidenz).
11. Für die initiale Infusionstherapie bei Erwachsenen mit COVID-19 und Schock empfehlen wir die Verwendung von gepufferten/balancierten Kristalloiden gegenüber unbalancierten Kristalloiden zu bevorzugen (schwache Empfehlung, mäßige Evidenz).
12. Für die initiale Infusionstherapie bei Erwachsenen mit COVID-19 und Schock empfehlen wir, von der Verwendung von Hydroxyethylstärken abzuraten (starke Empfehlung, mäßige Evidenz).
13. Für initiale Infusionstherapie bei Erwachsenen mit COVID-19 und Schock raten wir von der Verwendung von Gelatine ab (schwache Empfehlung, mäßige Evidenz).
14. Für die initiale Infusionstherapie bei Erwachsenen mit COVID-19 und Schock raten wir von der Verwendung von Dextranelösungen ab (schwache Empfehlung, mäßige Evidenz).
15. Bei der initialen Infusionstherapie bei Erwachsenen mit COVID-19 und Schock raten wir von der routinemäßigen Verwendung von Albumin ab (schwache Empfehlung, mäßige Evidenz).
16. Für Erwachsene mit COVID-19 und Schock empfehlen wir die Verwendung von Norepinephrin als vasoaktives Mittel der ersten Wahl im Vergleich zu anderen Wirkstoffen (schwache Empfehlung, mäßige Evidenz).
17. Wenn Norepinephrin nicht verfügbar ist, empfehlen wir bei Erwachsenen mit COVID-19 und Schock (schwache Empfehlung, geringe Evidenz) entweder Vasopressin oder Adrenalin als vasoaktive Substanz der ersten Wahl im Vergleich zu anderen vasoaktiven Substanzen zu verwenden. (schwache Empfehlung, geringe Evidenz).
18. Für Erwachsene mit COVID-19 und Schock raten wir von der Gabe von Dopamin ab, wenn Noradrenalin verfügbar ist (starke Empfehlung, hoher Evidenzgrad).
19. Für Erwachsene mit COVID-19 und Schock empfehlen wir die zusätzliche Gabe von Vasopressin, wenn der angestrebte mittlere arterielle Blutdruck (MAP) mit Noradrenalin allein nicht erreicht werden kann (schwache Empfehlung, mäßige Evidenz).
20. Für Erwachsene mit COVID-19 und Schock schlagen wir vor, die vasoaktiven Substanzen so zu dosieren, dass ein MAP von 60-65 mmHg erreicht wird (schwache Empfehlung, mäßige Evidenz).
21. Für Erwachsene mit COVID-19 und Schock mit gleichzeitigen Anzeichen einer kardialen Dysfunktion und persistierender Hypoperfusion trotz Flüssigkeitstherapie und Noradrenalingabe schlagen wir die zusätzliche Therapie mit Dobutamin vor, anstatt ausschließlich die Noradrenalin-Dosis zu erhöhen (schwache Empfehlung, sehr geringe Evidenz).
22. Für Erwachsene mit COVID-19 und refraktärem Schock empfehlen wir die Anwendung einer niedrig dosierten Kortikosteroidtherapie (schwache Empfehlung, geringe Evidenz).
Bemerkung: Ein typisches Kortikosteroidschema im septischen Schock ist intravenöses Hydrokortison in einer Dosis von 200 mg pro Tag; entweder als Infusion oder in intermittierenden Dosen verabreicht.
23. Bei Erwachsenen mit COVID-19 kann eine Therapie mit Sauerstoff erfolgen, wenn die periphere Sauerstoffsättigung (SPO2) < 92% beträgt (schwache Empfehlung, mäßige Evidenz), während die Sauerstoffgabe bei einer SPO2 < 90% erfolgen soll (starke Empfehlung, mäßige Evidenz).
24. Bei Erwachsenen mit COVID-19 und akutem hypoxämischen respiratorischem Versagen empfehlen wir eine Ziel-SPO2 nicht höher als 96% anzustreben (starke Empfehlung, mäßige Evidenz).
25. Bei Erwachsenen mit COVID-19 und akuter hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz trotz konventioneller Sauerstofftherapie kann die Verwendung von HFNC gegenüber der konventionellen Sauerstofftherapie erwogen werden (schwache Empfehlung, geringe Qualität).
26. Bei Erwachsenen mit COVID-19 und akuter hypoxämischer respiratorischer Insuffizienz kann die Bevorzugung der HFNC gegenüber NIPPV erwogen werden (schwache Empfehlung, geringe Evidenz).
27. Bei Erwachsenen mit COVID-19 und akutem hypoxämischen respiratorischem Versagen kann ein Versuch mit NIPPV unter engmaschigem Monitoring und kurzfristiger Reevaluation des Patientenzustandes durchgeführt werden, wenn keine HFNC verfügbar ist und keine dringende Indikation für eine endotracheale Intubation besteht, (schwache Empfehlung, sehr geringe Evidenz).
28. Wir konnten keine Empfehlung bezüglich der Verwendung von NIPPV-Helmen im Vergleich zu NIPPV-Masken abgeben. Es handelt sich um eine Option, aber wir sind nicht sicher, ob sie in COVID-19 sicher oder wirksam ist.
29. Bei Erwachsenen mit COVID-19, die einer NIPPV oder HFNC unterliegen, empfehlen wir eine genaue Überwachung des Patientenzustandes und eine frühzeitige Intubation in einer kontrollierten Umgebung, falls eine Verschlechterung eintritt (Expertenrat).
30. Bei mechanisch beatmeten Erwachsenen mit COVID-19 und ARDS empfehlen wir nachdrücklich eine Beatmung mit niedrigem Tidalvolumen (Vt) (Vt 4-8 mL/kg des idealen Körpergewichts) einer solchen mit höheren Tidalvolumina (Vt>8 mL/kg) zu bevorzugen (nachdrückliche Empfehlung, mäßige Evidenz).
31. Für mechanisch beatmete Erwachsene mit COVID-19 und ARDS empfehlen wir Plateau-Drücke (Pplat) von < 30 cm H2O (starke Empfehlung, mäßige Evidenz).
32. Bei mechanisch beatmeten Erwachsenen mit COVID-19 und mittelschwerem bis schwerem ARDS empfehlen wir die Anwendung einer höheren PEEP-Strategie gegenüber einer niedrigeren PEEP-Strategie (schwache Empfehlung, geringe Evidenz).
Anmerkungen: Bei Verwendung einer höheren PEEP-Strategie (d.h. PEEP > 10 cm H2O) sollten die Ärzte die Patienten auf Barotrauma überwachen.
33. Bei mechanisch beatmeten Erwachsenen mit COVID-19 und ARDS empfehlen wir eine restriktive Flüssigkeitsstrategie gegenüber einer liberalen Flüssigkeitsstrategie (schwache Empfehlung, geringe Evidenz).
34. Bei mechanisch beatmeten Erwachsenen mit COVID-19 und mittelschwerem bis schwerem ARDS empfehlen wir eine Beatmung in Pronation (Bauchlage) für 12 bis 16 Stunden (schwache Empfehlung, geringe Evidenz).
35. Für mechanisch beatmete Erwachsene mit COVID-19 und mittelschwerem bis schwerem ARDS:
35.1. Wir empfehlen, je nach Bedarf, intermittierende Boli von Muskelrelaxanzien einer kontinuierlichem Muskelrelaxanzgabe gegenüber zu bevorzugen, um die protektive Lungenventilation zu gewährleisten (schwache Empfehlung, geringer Evidenz).
35.2. Bei anhaltender Beatmungsdyssynchronie und Notwendigkeit einer anhaltend tiefen Sedierung oder anhaltend hohen Plateaudrücken, kann eine kontinuierliche Muskelrelaxanzgabe für bis zu 48 Stunden erwogen werden (schwache Empfehlung, geringe Evidenz).
36. Bei mechanisch beatmeten Erwachsenen mit COVID-19 ARDS raten wir von der routinemäßigen Anwendung von inhaliertem Stickstoffmonoxid ab (starke Empfehlung, geringe Evidenz).
37. Bei mechanisch beatmeten Erwachsenen mit COVID-19, schwerem ARDS und Hypoxämie trotz Optimierung der Beatmung und anderen Therapiestrategien, schlagen wir den Versuch einer Therapie mittels inhalativen pulmonalen Vasodilatatoren als ultima ratio vor. Wenn keine rasche Verbesserung der Oxygenierung beobachtet wird, sollte diese Behandlung beendet werden (schwache Empfehlung, sehr geringe Evidenz).
38. Für mechanisch beatmete Erwachsene mit COVID-19 und Hypoxämie trotz optimierter Beatmung schlagen wir vor, Rekrutierungsmanöver durchzuführen (schwache Empfehlung,
geringe Evidenz).
39. Wenn Rekrutierungsmanöver angewendet werden, empfehlen wir von der Verwendung des „staircase recruitments“, also der sukzessiven Erhöhung des PEEP als Grundlage des Rekrutierungsmanövers, abzusehen (starke Empfehlung, mäßige Evidenz).
40. Bei mechanisch beatmeten Erwachsenen mit COVID-19 und refraktärer Hypoxämie trotz optimierter Beatmung und Einsatz empfohlener Therapieoptionen einschießlich Pronation empfehlen wir, falls verfügbar, den Einsatz der venovenösen (VV) ECMO oder den Patienten in ein ECMO-Zentrum zu verlegen (schwache Empfehlung, geringe Evidenz).
41. Bei mechanisch beatmeten Erwachsenen mit COVID-19 und respiratorischem Versagen ohne ARDS raten wir von der routinemäßigen Anwendung systemischer Kortikosteroide ab (schwache Empfehlung, geringe Evidenz).
42. Bei mechanisch beatmeten Erwachsenen mit COVID-19 und ARDS kann die Verwendung von systemischen Kortikosteroiden erwogen werden (schwache Empfehlung, geringe Evidenz).
43. Bei mechanisch beatmeten Patienten mit COVID-19 und Atemstillstand kann die kalkulierte Gabe von Antibiotika erwogen werden (schwache Empfehlung, geringe Evidenz).
Bemerkung: Wenn das Behandlungsteam sich für eine kalkulierte Antibiotikatherapie entscheidet, sollte es täglich die Therapie überprüfen und die Therapiedauer sowie das Spektrum Wirkstoffe auf der Grundlage der mikrobiologischen Ergebnisse und des klinischen Status des Patienten reevaluieren.
44. Für kritisch kranke Erwachsene mit COVID-19, die Fieber entwickeln, kann die Anwendung von Acetaminophen/Paracetamol zur Temperaturkontrolle erwogen werden (Schwache Empfehlung, niedrige Evidenz).
45. Bei kritisch kranken Erwachsenen mit COVID-19 raten wir von einer routinemäßigen Gabe von intravenösen Immunglobulinen ab (Schwache Empfehlung, sehr geringe Evidenz).
46. Bei kritisch kranken Erwachsenen mit COVID-19 raten wir von der routinemäßigen Verwendung von Plasma ab (Schwache Empfehlung, sehr geringe Evidenz).
47. Bei kritisch kranken Erwachsenen mit COVID-19:
47.1. schlagen wir vor, auf die routinemäßige Anwendung von Lopinavir/Ritonavir zu verzichten (schwache Empfehlung, geringe Evidenz).
47.2. Es gibt nicht genügend Beweise, um eine Empfehlung zur Verwendung anderer
antiviraler Mittel bei schwerkranken Erwachsenen mit COVID-19.
48. Es gibt keine ausreichenden Belege, um eine Empfehlung für die Verwendung rekombinanter Interferontherapie, allein oder in Kombination mit antiviralen Mitteln, bei kritisch kranken Erwachsenen mit COVID-19 auszusprechen.
49. Es gibt nicht genügend Belege, um eine Empfehlung für die Verwendung von Chloroquin oder
Hydroxychloroquin bei kritisch kranken Erwachsenen mit COVID-19 auszusprechen.
50. Es gibt keine ausreichenden Beweise, um eine Empfehlung zur Anwendung von Tocilizumab bei kritisch kranken Erwachsenen mit COVID-19 abzugeben.
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