Eine Patientin im Schock wird in Begleitung des Rettungsdienstes in den Schockraum eingeliefert. Schnelle Atmung, niedriger Blutdruck, schnelle Herzfrequenz. Jetzt muss es schnell gehen.
Um von Beginn an eine adäquates Schockmanagement durchzuführen und auch wirklich die richtige Schockform zu adressieren, hat sich die frühe Ultraschalluntersuchung (bereits frühzeitig im Schockraum) bewährt. Um hierfür nicht allzu viel Zeit zu verlieren, verfolgt man das sogenannte RUSH Protokoll (Rapid Ultrasound in Shock, Quelle: CriticalCareNorthHampton.com).
Und auch wenn dieses Vorgehen in unserer #ZNAAKW mittlerweile Standard ist, gibt es doch immer wieder einmal Befunde, die besonders eindrücklich sind und die man nicht so oft zu sehen bekommt. Und einen solchen Befund haben nun wieder gesehen und ich möchte ihn Euch nicht vorenthalten.
Die kurze Videosequenz zeigt ein schlagendes Herz im Ultraschall. Die Untersuchung wurde unter Notfallbedingungen im #Schockraum durchgeführt und diente der orientierenden Suche nach der Ursache eines schweren (Kreislauf-)Schocks, mit dem die Person durch den Rettungsdienst in die Klinik transportiert wurde.Die Herzspitze ist oben im Bild, die Herzbasis ist unten. Das Herz steht sozusagen auf dem Kopf. Zudem ist es auf dem Monitor spiegelverkehrt dargestellt. Die linke Herzseite ist also rechts im Monitor und umgekehrt.
Man sieht das sog. Septum (gelbe Markierung), das wir eine Trennwand die linke Herzkammer von der rechten Kammer trennt. Zudem kann man die sog. Vorhöfe erkennen, die im Monitor unterhalb der Kammern zu sehen. Je nachdem, in welcher Phase sich das Herz befindet (Auswurfphase, in der das Herz aus den Kammern in die nachfolgende Blutbahn gepumpt wird oder Füllungsphase, in der das Herz sich mit Blut füllt, um dieses in der nachfolgenden Phase wieder auszuwerfen), sind Herzklappen entweder geschlossen und trennen somit die Herzkammern von den jeweiligen Vorhöfen oder eben geöffnet, sodass Blut von den Vorhöfen in die Kammern strömen kann, um wiederum weitergeleitet werden zu können. Dieses Zusammenspiel ist wichtig, um wirklich das optimale Ergebnis -also das perfekte Zusammenspiel aus Füllung und Auswurf- zu erzielen.
Bei diesem Herzen fallen allerdings abgesehen von der deutlich erhöhten Herzfrequenz einige Dinge auf, die das große Ausmaß des Schocks -also der lebensbedrohlichen Situation- erklären.
Zunächst fällt auf, dass die rechte Herzkammer (linke Monitorseite) mindestens genauso groß ist wie die linke Kammer. Normalerweise ist die rechte Seite kleiner. Zudem ist auffällig, dass sich das Septum (Trennwand zwischen den Kammern) in Abhängigkeit der Phase in Richtung der linken Kammer drängt. Da die linke Kammer eigentlich die „starke Kammer“ mit hohen Drücken ist, handelt es sich bei der Beobachtung um ein auffälliges Bild.
Geübtere Beobachter:innen werden erkennen, dass sich die Wand der rechten Herzkammer (li Seite im Monitor) nicht gleichmäßig zusammenzieht, was ebenfalls krankhaft ist. Man spricht bei diesem Befund auch vom sogenannten McConnell Zeichen. Das McConnell Zeichen ist in der Ultraschalluntersuchung des Herzens ein Zeichen der akuten Rechtsherzbelastung bei einer ausgeprägten Lungenarterienembolie. Hier zeigt sich der gesamte rechte Ventrikel (Herzkammer) mit Ausnahme des Apex (Herzspitze) hypokinetisch dar und wird als Zeichen der Überlastung (durch die Lungenarterienembolie) gewertet. Dieses McConnell Zeichen hat (nach aktueller Datenlage) eine Sensitivität von 77% und eine Spezifität von 94% für die Detektion einer akuten Lungenembolie [Am J Cardiol. 1996 Aug 15;78(4):469-73. doi: 10.1016/s0002-9149(96)00339-6].
Alle genannten Befunde sprechen für eine deutliche Belastung der rechten Herzseite. Die Ursache liegt in einem hohen Widerstand in der Blutstrombahn, die nach dem rechten Herzen in Richtung Lunge führt, die sog. Lungenstrombahn. Ursachen hierfür können unterschiedlich sein. Tritt der Befund hoch akut auf, muss man von einer Lungenarterienembolie, also von einer Verstopfung der Lungenstrombahn durch ein Blutgerinnsel, ausgegangen werden.
Letztlich gibt es hier allerdings noch einen sehr deutlichen Befund im Herzen, den man in dieser Ausprägung nicht so oft zu sehen bekommt: auf der rechten Seite des Herzens scheint sich eine Art Weiser großer Ball rasch von unten nach oben (und wieder zurück) zu bewegen. Hierbei handelt es sich um ein ausgesprochen großes Blutgerinnsel innerhalb des Herzens, welchen unter den wechselnden Drücken im Herzen hin und her geschleudert wird und dabei auch immer wieder die Herzklappen überwindet (Thrombus/Embolus „in transit“), welche ja in ihrer Funktion für die optimale Leistung des Herzens ausgesprochen wichtig sind.
In Zusammenschau der Befunde hatte die betroffene Person also eine schwere Lungenarterienembolie und ein im Herz befindliches Gerinnsel, welches sicherlich zusätzlich die Funktion des Herzens einschränkte.
Bewusst ist dieser Beitrag einfach beschrieben, damit auch wenig Geübte und Laien diesen spannenden Befund erkennen und die Zusammenhänge nachvollziehen können. Eben #einfachMedizin.
Wenn Ihr Fragen oder Anmerkungen habt, dann schreibt mir doch gerne eine Mail oder hinterlasst Eure Kommentare in den Sozialen Medien, z.B. auf Twitter oder Instagram.
Bis dahin,
Sebastian.
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